Información del niño

Con mi firma a continuación, afirmo que toda la información proporcionada es verdadera y correcta. Entiendo que Healthy Start Coalition of Southwest Florida, Distribution Partners y otras agencias comunitarias pueden revisar esta solicitud y aceptar liberar y eximir de responsabilidad a todo el personal, voluntarios, directores, funcionarios y agentes de la divulgación de información personal según se considere necesario para Afiliación. Reconozco que se pueden tomar y publicar fotografías y/o videos y por la presente doy mi consentimiento para ello; Renuncio a todos los derechos que mi hijo o yo podamos reclamar en relación con cualquier exhibición o publicación de dichas fotografías y/o videos. Mi firma indica que he aceptado que Healthy Start Coalition Southwest Florida, Inc se comunique conmigo para solicitar servicios por teléfono y que se me puede dejar un mensaje de voz si es necesario y/o utilizar una comunicación por correo electrónico. Nuestro personal se comunicará con usted dentro de dos semanas. Si tiene preguntas adicionales o desea cancelar los servicios, comuníquese con nuestra oficina al 239-425-6920.