Banco de fraldas e suprimentos | Início Saudável do Sudoeste da Flórida

Deve ser preenchido e assinado pelos pais/responsáveis (funcionários ou voluntários podem ajudar conforme necessário). Você pode visitar o local de distribuição uma vez por mês e receber dois pacotes de fraldas por criança.
Nome dos Pais / Responsável*
Gênero*
Data de nascimento dos pais*

MêsDiaAno
Corrida*
Relacionamento com filho(s)*
E-mail*
Telefone*
Endereço*

Apto/Unidade #

CidadeEstado / Província

Código postal
Número de crianças menores de 18 anos no agregado familiar*
Local de distribuição*

ADICIONE OUTRA CRIANÇA
Com a minha assinatura abaixo, afirmo que todas as informações fornecidas são verdadeiras e corretas. Entendo que a Healthy Start Coalition of Southwest Florida, Distribution Partners e outras agências comunitárias podem analisar esta solicitação e concordar em liberar e isentar todos os funcionários, voluntários, diretores, executivos e agentes da divulgação de informações pessoais conforme considerado necessário para Filiação. Reconheço que fotos e/ou vídeos podem ser tirados e publicados e, por meio deste, concordo com isso; Renuncio a todos os direitos que meu filho ou que possa reivindicar em relação a qualquer exibição ou publicação das referidas fotos e/ou vídeos. Minha assinatura indica que concordei em ser contatado para serviços da Healthy Start Coalition Southwest Florida, Inc por telefone, e uma mensagem de correio de voz pode ser deixada se necessário e/ou comunicação por e-mail usada. Nossa equipe entrará em contato com você dentro de duas semanas. Se você tiver dúvidas adicionais ou quiser cancelar os serviços, entre em contato com nosso escritório pelo telefone 239-425-6920.
Assinatura do Pai / Responsável*
Data de hoje*

MêsDiaAno
Dou consentimento para que o Connect entre em contato comigo por telefone, mensagem de texto, e-mail ou correio de voz *
Por favor, verifique se você é humano*
Deve estar vazio:

Fralda Banco